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交通事故治療の症状固定について

症状固定とは、「医学上一般に承認された治療方法をもってしてもその効果が期待しえない状態で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態(症状の固定)」とされ、これは「原則として療養効果が期待しえない状態となり症状が固定した時」という言い回しによって労働者災害補償保険法(労災)の規則で説明されています。

また「療養効果が期待しえない状態であっても、症状の固定に至るまでにかなりの期間を要すると見込まれるもの」については、「医学上妥当と認められる期間を待って、障害程度を評価する」もしくは「症状の固定の見込みが6か月以内の期間においても認められないものにあっては、療養の終了時において、将来固定すると認められる症状によって等級を認定する」として「症状固定」の概念が説明されます。

交通事故で治療を行っていると「症状固定」ということを言われる事があります。

保険会社が言う症状固定とは、後遺障害の診断を受けて後遺障害の申請をして下さいという意味です。

つまり、治療費の支払いを打ち切るという事です。

しかし、後遺障害として自賠責にその請求をおこなっても症状固定の状態でなければ、等級は認定されません。

加害者側の任意保険会社が症状固定と判断しても、自賠責が症状固定ではないと判断をして、等級が非該当になることは多いです。

1 症状固定の診断時期

症状固定の診断時期

症状固定とは、交通事故による症状が医学的に治療の効果が薄く治療を継続しても改善の期待が薄くなった状態の事をいいます。

一般的には交通事故から半年以上を経過した時点で症状固定という説が多数です。

しかし、自賠責では「十分治療を行ってもなお症状の改善の見込みがないと判断され、症状が固定している」と説明しています。

これは、逆に言えば、十分な治療を行っていなければ後遺障害は認定しないと言っていることになります。

この「十分な治療」を行ったかどうかは、診断書や診療報酬明細書で総合的に判断され、後遺障害診断書ではありません。

また、症状固定は一般的に受傷後6か月と言われているだけで、症状固定の時期は個別に適した時期を見極める必要があります。

例えば、PTSDで半年で症状固定と言えるでしょうか。

これは言えません。

なぜなら、PTSDの治療には長期間かかるといわれており、半年の通院のみでは「十分な治療」とは言えないからです。

症状固定の状態でないのに、後遺障害診断書を作成しても等級は認定されません。

後遺障害の等級を決める自賠責の基準では、「後遺障害の等級認定は怪我がなおったときに行う。

なおったときとは、原則として療養が終了し、かつ、症状が固定した時」と説明されています。

*療養が終了したとは、「怪我に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしてお、その効果が期待し得ない状態の事」を意味すると説明されています。

*症状が固定したとは、「残存する症状が、自然経過によって到達すると認められる最終の状態に達した事」を意味すると説明されています。

2 症状固定と治療

ところで、症状固定となった時期を「治ゆ」という表現も用いるのはご存知でしょうか。

(労災の考え方です)ここでいう「治ゆ」とは、完全な状態に回復した状態ではなく、症状が安定し改善・回復の見込みがない時のことを言います。

しかし、なぜか診断書に「治ゆ」と書いてあったという理由で後遺障害が認定されないという交通事故もあり、この点も個別に総合的判断が求められるものです。

*症状固定日以降に発生した治療費、交通費、休業損害、慰謝料などは賠償の対象外です。

*症状固定日以降に任意で通院をする事が可能です。その際は健康保険を使用します。

*症状固定日の具体的な月日は医師が作成する後遺障害診断書の左上「症状固定日」の欄に記載されています。

症状固定後の治療費

症状固定とは、交通事故によるけがについて、これ以上治療を続けてもよくなる見込みがなくなった状態と言います。

この時点で残った障害は後遺障害として評価し、自賠責保険の後遺障害に該当する場合は、後遺障害として賠償の対象となります。

治療を続けてもよくなる見込みがないのですから、症状固定後の治療費は、治療の必要性がないので支払われません。

むちうち症等の神経症状で1年程度通院した後、症状固定診断書をもらって治療を続ける場合は健康保険を利用することをおすすめします。

裁判例の中には、症状固定後の治療費を例外的に認めた例(てんかん剤の服用、治療により患部の苦痛が緩和される場合、リバビリテーションの必要がある場合)もありますので、症状固定後にも治療を受けたことを弁護士に伝えておくことが重要です。

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